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妊娠合并糖尿病诊治指南2014.pdf

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妊娠合并糖尿病诊治指南2014.pdf内容摘要: 主堡塑主型盘查!Q!璺至!旦箜塑鲞箜!塑坠也』Q!!堕生旦!!!!!叁!匙壁呈Q!兰!∑!!:塑!盟!:!.临床指南.妊娠合并糖尿病诊治指南(20 14)中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre— WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标gestational diabetes mellitus,PGDM)和妊娠期糖尿准u41。同时,研究表明,妊娠期轻度高血糖的严格病(gestational diabetes mellitus,GDM)”1,PGDM可能管理可显著改善母儿结局(A级证据)[151。因此,本在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断病发病率日益升高,以及GDM筛查诊断受到广泛 标准。重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会 ——、PGDM妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分符合以下2项中任意一项者,可确诊为PGDM。会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在案)》[简称指南(草案)]【2】,在指导临床处理中发挥了 糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存重要作用。在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准 中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医 应诊断为PGDMt3,13,16】。(1)空腹血浆葡萄糖(fasting学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指 plasma glucose,FPG)t>7.0 mmol/L(126 mg/d1)。(2)南(草案)进行了修改,制订了《妊娠合并糖尿病诊75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance治指南(2014)》(简称本指南),主要参考了我国现 test,OGTD,服糖后2 h血踣≥11.1 mmoⅥJ(200 m削1)。行的GDM诊断标准p1、国际妊娠合并糖尿病研究组 (3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随(International Association of Diabetes and Pregnancy 机血糖>111.1 mmol/L(200 mg/d1)。(4)糖化血红蛋Study Group,IADPSG)H1、国际糖尿病联盟 白(glycohemoglobin,HbAlc)>t6.5%『采用美国国家(International Diabetes Federation,IDF)151以及英国 糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobin[61、澳大利亚p1和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指 standardizationprogram,NGSP)/糖尿病控制与并发南,并参照国内、外临床研究的大量循证医学证 症试验(diabetes control and complication trial,据。本指南推荐的证据分级见表1。 DCCT)标化的方法1,但不推荐妊娠期常规用 诊断HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖 (尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type 2多年来,针对GDM的诊断方法和标准一直存 diabetes mellitus,T2DM)、GDM史或巨大儿分娩史、在争议陆“,。为此,2001年在美国国立卫生研究院多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。(National Institute of Health,NIH)的支持下,进行了 二、GDM一项全球多中心的前瞻性研究,即“高血糖与不良 GDM指妊娠期发生的糖代谢异常,妊娠期首妊娠结局(hyperglycemia and adverse pregnancy 次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准,应将其诊outcomes,HAPO)”研究”21。根据这一研究结果, 断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准[41,美如下:国糖尿病学会(American Diabetes Association,1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDMADA)在2011年对GDM的诊断标准进行了更新””,或GDM的孕妇,在妊娠24~28周以及28周后首次 就诊时行OGTT。75 g OGTY方法:OGTF前禁食至少8 h,试验前DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.08.001通信作者:杨慧霞,100034北京大学第一医院妇产科,Email:连续3 d正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于yanghuixia@bjmu.edu.cn 150 g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5 min内口服万方数据 guide.medlive.cn 史堡塑亡型苤查!Q!兰生!旦箜塑鲞箜!塑坠!!』Q坠!燮鱼旦!!!!!垒坚鲤壁!Q!兰!!!!:兰竺!堂:!表1本指南的证据分级标准翼孥分级…描述A级明确的证据:来自组织管理严格的、代表性广泛的随机对照试验,其证据充分有力。包括:(1)实施严格的多中心随机对照试验;(2)包含质量分级的荟萃分析 令人信服的非试验来源的证据:例如:按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制订的证据 支持性证据:来自组织管理严格的、且充分有力的随机对照试验。包括:(1)由1个或多个研究机构完成的、实施严格的随机 对照试验;(2)包含质量分级的荟萃分析B级支持性证据:来自实施严格的队列研究。包括:(1)实施严格的前瞻性队列研究;(2)实施严格的队列研究的荟萃分析 支持性证据:来自实施严格的病例对照研究c级支持性证据:来自控制不够严谨或非控制的研究。包括:(1)质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机对照试验, 这些缺陷可导致结果无效;(2)结果可能潜在较大偏倚的观察性研究;(3)病例观察及个案报道 证据矛盾:但大体上具有支持推荐的作用E级专家共识或临床经验含75 g葡萄糖的液体300 ml,分别抽取孕妇服糖前 果及时调整胰岛素用量;不需要胰岛素治疗的及服糖后1、2 h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计GDM孕妇,在随诊时建议每周至少监测1次全天血算时间),放人含有氟化钠的试管中,采用葡萄糖氧 糖,包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)化酶法测定血糖水平。及三餐后2 h末梢血糖共4次。(2)连续动态血糖监75 g 0G33"的诊断标准【3‘4l:服糖前及服糖后1、测(continuous glucose monitoring system,CGMS):可2 h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L 用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而(92、180、153 mg/d1)。任何一项血糖值达到或超过 需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇上述标准即诊断为GDM。并不需要CGMS,不主张将CGMS作为临床常规监2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏 测糖尿病孕妇血糖的手段。地区,建议妊娠24—28周首先检查FPG[3’17J。FPG,>2.妊娠期血糖控制目标:GDM患者妊娠期血糖5.1 mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTT; 应控制在餐前及餐后2 h血糖值分别≤5.3、FPG<4.4 mmol/L(80mg/d1),发生GDM可能性极 6.7 mmol/L(95、120 mg/d1),特殊情况下可测餐后小,可以暂时不行OGTr。FPG>J4.4 mmol/L且<5.1 1 h血糖f≤7.8 mmol/L(140 mg/d1)1;夜间血糖不低mmol/L时,应尽早行OGTT。 于3.3 mmol/L(60 mg/d1);妊娠期HbAlc宜<5.5%。3.孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT结果正 PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标:妊娠常,必要时可在妊娠晚期重复OG3T。早期血糖控制勿过于严格,以防低血糖发生;妊娠4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下 期餐前、夜问血糖及FPG宜控制在3.3。5.6 mmol/L降,尤以妊娠早期下降明显,因而,妊娠早期FPG水(60~99 mg/d1),餐后峰值血糖5.6~7.1 mmol/L(100~平不能作为GDM的诊断依据I”1。 mg/d1),HbAlc<6.0%。无论GDM或PGDM,经1295.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠28过饮食和运动管理,妊娠期血糖达不到上述标准周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行OG3T或 时,应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制FPG检查。血糖。3.HbAlc水平的测定:HbAlc反映取血前2~妊娠期监测3个月的平均血糖水平,可作为评估糖尿病长期控一、孕妇血糖监测制情况的良好指标,多用于GDM初次评估。应用1.血糖监测方法:(1)自我血糖监测(self-胰岛素治疗的糖尿病孕妇,推荐每2个月检测1次。monitored blood glucose,SMBG):采用微量血糖仪4.尿酮体的监测:尿酮体有助于及时发现孕妇自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血 碳水化合物或能量摄取的不足,也是早期糖尿病酮糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用 症酸中毒(diabetesmellitus ketoacidosis,DKA)的一胰岛素治疗者,应每日监测血糖7次,包括三餐前 项敏感指标,孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等30 min、三餐后2 h和夜间血糖;血糖控制稳定者,不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。每周应至少行血糖轮廓试验1次,根据血糖监测结5.尿糖的监测:由于妊娠期间尿糖阳性并不能万方数据 guide.medlive.cn主堡塑兰型苤查!Q!兰生!旦箜兰竺鲞笙!塑g!i!』Q!!堕堡!!!!!!!垒!型壁!Q!兰!!!!:塑!盟!:!真正反映孕妇的血糖水平,不建议将尿糖作为妊娠女,进行妊娠前咨询。期常规监测手段。 有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性二、孕妇并发症的监测为30%~50%”91,因此,产后1年以上计划妊娠者,最1.妊娠期高血压疾病的监测:每次妊娠期检查 好在计划妊娠前行OGTr,或至少在妊娠早期行时应监测孕妇的血压及尿蛋白,一旦发现并发子痫OGTr。如血糖正常,也仍需在妊娠24~28周再行前期,按子痫前期原则处理。 OGTr(B级证据)”1。2.羊水过多及其并发症的监测:注意孕妇的宫糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。高曲线及子宫张力,如宫高增长过快,或子宫张力妊娠前及妊娠期需积极控制血糖,除高血糖外,早增大,及时行B超检查,了解羊水量。 孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加3.DKA症状的监测:妊娠期出现不明原因恶 低血糖的发生风险。心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,注意检查血糖和糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并尿酮体水平,必要时行血气分析,明确诊断。发症,如糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,4.感染的监测:注意孕妇有无白带增多、外阴 DR)、糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)、神经瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现,定期行尿常规检测。病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症5.甲状腺功能监测:必要时行甲状腺功能检者,妊娠期症状可能加重,需在妊娠期检查时重新测,了解孕妇的甲状腺功能。 评价。6.其他并发症的监测:糖尿病伴有微血管病变 (二)糖尿病并发症的评价合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进1.DR:糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应行肾功能、眼底检查和血脂的检测。进行一次眼科检查,并评价可能加重或促使DR进三、胎儿监测展的危险因素。有适应证时,如增殖性DR,采取激1.胎儿发育的监测:在妊娠中期应用超声对胎 光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕 随访眼底变化,直至产后1年(B级证据)睁-。妊娠前妇,尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和及妊娠期良好的血糖控制,可避免病情发展。心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图2.DN:妊娠可造成轻度DN患者暂时|生肾功能检查。 减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响;较严 2.胎儿生长速度的监测:妊娠晚期应每4~6周 重的肾功能不全患者(血清肌酐>265¨mo儿),或进行1次超声检查,监测胎儿发育,尤其注意监测肌酐清除率<50 ml/(min·1.73 m2)时,妊娠可对部分胎儿腹围和羊水量的变化等。 患者的肾功能造成永久性损害。因此,不建议这部3.胎儿宫内发育状况的评价:妊娠晚期孕妇应 分患者妊娠。DN肾功能正常者,如果妊娠期血糖注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物 控制理想,对。肾功能影响较小。者,应自妊娠32周起,每周行1次无应激试验non. 3.糖尿病的其他并发症:糖尿病神经相关病变stress test.NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等,可进一步监测。增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血4.促胎儿肺成熟:妊娠期血糖控制不满意以及管疾病未被发现和处理,妊娠可增加患者的死亡风需要提前终止妊娠者,应在计划终止妊娠前48 h,险,应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊 理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够水了解胎儿肺成熟度,同时羊膜腔内注射地塞米松耐受运动试验的水平。 mg,或采取肌内注射方式,但后者使用后应监测10(三)妊娠前药物的合理应用孕妇血糖变化。 PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物,如 咨询与治疗血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin convertingenzvme inhibitor,ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗一、妊娠前 剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN,一旦发现妊 (一)一般建议娠,应立即停用。产前咨询时应告知患者,妊娠前建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。(impaired glucose tolerance,IGT)或空腹血糖受损 1.糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压(impaired fasting glucose,IFG;即糖尿病前期)的妇 控制目标为收缩压1 10—129 mmHg(1 mmHg=0.133 万方数据 guide.medlive.cn 史堡塑主型盘查!Q!兰生!旦箜塑鲞箜!塑堡堕也』Q坠!堕垒登!!尘!垒!业壁!Q!兰!!!!:兰!!堕!:!kPa),舒张压65。79 mmHg。现有证据表明,妊娠早 2.碳水化合物:推荐饮食碳水化合物摄入量占期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物,均不总能量的50%~60%为宜,每日碳水化合物不低于明显增加胎儿致畸风险,可在妊娠前以及妊娠期应150 g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避用。ACEI类药物在妊娠早期应用,不增加胎儿先 免食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合物食物选择时天性心脏病的发生风险,但妊娠中及晚期禁忌使用可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(E级证据)。 物计算法、食品交换份法或经验估算法,监测碳水2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略(A级酸的多种维生素。证据)。当仅考虑碳水化合物总量时,血糖指数和3.应用二甲双胍的T2DM患者,需考虑药物的血糖负荷可能更有助于血糖控制(B级证据)。可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指3.蛋白质:推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的导下继续应用。 15%~20%为宜,以满足孕妇妊娠期生理调节及胎(四)妊娠前血糖控制儿生长发育之需。血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产 4月旨肪:推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25%~及胎儿畸形发生风险明显增加,妊娠前后理想的血30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食糖控制可显著降低上述风险,但目前尚无确切降低物,如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿上述风险的血糖阈值标准。病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使 7%(A级证据);而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶HbAlc<6.5%,使用胰岛素者HbAlc可<7%(B级证油等,应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸据)。 摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂 二、妊娠期蛋白胆固醇的水平(A级证据),故糖尿病孕妇应减 (一)医学营养治疗少反式脂肪酸的摄人量(B级证据)。 医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖5.膳食纤维:是不产生能量的多糖。水果中的控制在正常范围,保证孕妇和胎儿的合理营养摄 果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔入,减少母儿并发症的发生㈣。2005年以来的2项芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25~力的证据”1’”1。一旦确诊GDM,应立即对患者进行30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞医学营养治疗和运动指导伫“2 31,并进行如何监测血麦面等粗杂粮,以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后,FPG及 6.维生素及矿物质:妊娠期铁、叶酸和维生素D餐后2 h血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。的需要量增加了1倍,钙、磷、硫胺素、维生素B。的 (二)营养摄人量推荐 需要量增加了33%~50%,锌、核黄素的需要量增加 1.每日摄人总能量:应根据不同妊娠前体质量了20%~25%,维生素A、B。:、C、硒、钾、生物素、烟酸和妊娠期的体质量增长速度而定瞄”。见表2。虽然 和每日总能量的需要量增加了18%左右。因此,建需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量,但应避免议妊娠期有计划地增加富含维生素B。、钙、钾、铁、能量限制过度,妊娠早期应保证不低于1 500 kcal/d 锌、铜的食物,如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水(1 kcal=4.184 kJ),妊娠晚期不低于1 800 kcal/d。果和蔬菜等。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生,对孕妇 7.非营养性甜味剂的使用:ADA建议只有美国和胎儿都会产生不利影响。食品药品监督管理局(Food and Drug表2基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准注:8平均能量(kcaⅣd)=能量系数(kca肽g)×理想体质量(kg);1 kcal=4.184 kJ;对于我国常见身高的孕妇(150~175 cm),可以参考:理想体质量(kg)=身i睿j(cm)-105。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200 kcal/d;妊娠早期平均体质量增加:0.5—2.0 kg;多胎妊娠者,应在单胎基础上每日适当增加200 kcal能量摄人万方数据 guide.medlive.cn史堡塑£型苤查!Q!兰生!旦笙塑鲞笙!塑堡!也』Q生坐!鱼z!!!!!!垒坚鲤!!!Q!!!!!!:塑!坠:!Administration,FDA)批准的非营养性甜味剂孕妇 监督管理局(State Food and Drug Administration,才可以使用,并适度推荐。目前,相关研究非常有SFDA)批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速,药限(E级证据)。美国FDA批准的5种非营养性甜 效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖 的作用,不易发生低血糖瞄~61,用于控制餐后血糖精和三氯蔗糖。 水平。(三)餐次的合理安排(2)短效胰岛素:其特点是起效快,剂量易于调少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重 整,可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能素后能使血糖迅速下降,半衰期5-6 min,故可用于量的10%~15%、30%、30%,每次加餐的能量可以占抢救DKA。5%~10%,有助于防止餐前过度饥饿。 (3)中效胰岛素:是含有鱼精蛋白、短效胰岛素 医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合, 和锌离子的混悬液,只能皮下注射而不能静脉使防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化,应根用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下,将据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进胰岛素与鱼精蛋白分离,释放出胰岛素再发挥生物行合理的膳食安排和相应的营养教育。 学效应。其特点是起效慢,药效持续时间长,其降 (四)GDM的运动疗法低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类 1.运动治疗的作用:运动疗法可降低妊娠期基似物:地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠础胰岛素抵抗,是GDM的综合治疗措施之一,每餐 期,可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种30 min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。 常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3。 2.运动治疗的方法:选择一种低至中等强度的2.胰岛素应用时机:糖尿病孕妇经饮食治疗3~有氧运动(又称耐力运动),主要指由机体大肌肉群 5 d后,测定24 h的末梢血糖(血糖轮廓试验),包括参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。夜间血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮 3.运动的时间:可自10 min开始,逐步延长至 体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L(95 mg/d1),30 min,其中可穿插必要的间歇,建议餐后运动。 或餐后2 h血糖/>6.7 mmol/L(120 mg/d1),或调整饮 4.运动的频率:适宜的频率为3~4次/周。食后出现饥饿性酮症,增加热量摄人后血糖又超过 5.运动治疗的注意事项:(1)运动前行心电图 妊娠期标准者,应及时加用胰岛素治疗。检查以排除心脏疾患,并需确认是否存在大血管和3.胰岛素治疗方案:最符合生理要求的胰岛素微血管的并发症。(2)GDM运动疗法的禁忌证:1型 治疗方案为:基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、 岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12~24 h,而宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前 餐前胰岛素起效快,持续时间短,有利于控制餐后置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应血糖。应根据血糖监测结果,选择个体化的胰岛素和延迟性低血糖:进食30 min后再运动,每次运动 治疗方案。(1)基础胰岛素治疗:选择中效胰岛素睡时间控制在30~40 min,运动后休息30 min。血糖 前皮下注射,适用于空腹血糖高的孕妇;睡前注射水平<3.3 mmol/L或>13.9 mmol/L者停止运动。运 中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控动时应随身携带饼干或糖果,有低血糖征兆时可及制不佳者,可选择早餐前和睡前2次注射,或者睡时食用。(4)运动期间出现以下情况应及时就医:腹前注射长效胰岛素。痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸(2)餐前超短效或短效胰岛素治疗:餐后血糖痛、肌无力等。(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前升高的孕妇,进餐时或餐前30 min注射超短效或短进行运动。 效人胰岛素。(3)胰岛素联合治疗:中效胰岛素和超(五)胰岛素治疗短效或短效胰岛素联合,是目前应用最普遍的一种1.常用的胰岛素制剂及其特点:(1)超短效人方法,即三餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰胰岛素类似物:门冬胰岛素已被我国国家食品药品岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著,一般不推荐表3妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点 万方数据 guide.medlive.cn常规应用预混胰岛素。 应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。4.妊娠期胰岛素应用的注意事项:(1)胰岛素三、分娩时机及方式初始使用应从小剂量开始,0.3~O.8 U/(kg·d)。每(一)分娩时机口7‘3研天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用,分1.无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕配原则是早餐前最多,中餐前最少,晚餐前用量居 妇,如无母儿并发症,在严密监测下可待预产期,到中。每次调整后观察2。3 d判断疗效,每次以增减 预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。2—4 u或不超过胰岛素每天用量的20%为宜,直至 2.PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇,如血糖达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗期间清晨或空控制良好且无母儿并发症,在严密监测下,妊娠腹高血糖的处理:夜间胰岛素作用不足、黎明现象 39周后可终止妊娠;血糖控制不满意或出现母儿和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊况必须在睡前增加中效胰岛素用量,而出现娠时机。Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3) 3.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化:妊娠中、晚 者,需严密监护,终止妊娠时机应个体化。期对胰岛素需要量有不同程度的增加;妊娠32~(--)分娩方式36周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周后稍下降,应糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩根据个体血糖监测结果,不断调整胰岛素用量。者,应制定分娩计划,产程中密切监测孕妇的血糖、(六)口服降糖药在GDM孕妇中的应用 宫缩、胎心率变化,避免产程过长。大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血血糖达标,不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用 管病变,或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胰岛素控制血糖。目前,口服降糖药物二甲双胍和 胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量>14 250 g者)或既格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不 往有死胎、死产史者,应适当放宽剖宫产指征。断被证实田。“,但我国尚缺乏相关研究,且这2种口 特殊情况下的处理服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则胰岛素的孕妇,应用上述口服降糖药物的潜在风险 1.使用原则:手术前后、产程中、产后非正常饮远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危食期间应停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静害。因此,在知情同意的基础上,部分GDM孕妇可脉滴注,以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇慎用。口服降糖药的分类及其特点见表4。提供足够的葡萄糖,以满足基础代谢需要和应激状表4 口服降糖药的分类及其特点态下的能量消耗;供给胰岛素,防止DKA的发生、 控制高血糖、利于葡萄糖的利用;保持适当血容量 和电解质代谢平衡。 2.产程中或手术前的检查:必须检测血糖、尿 酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和 肝肾功能。1.格列本脲:是临床应用最广泛的治疗GDM 3.胰岛素使用方法:每1—2小时监测1次血糖,的口服降糖药,作用靶器官为胰腺,99%以蛋白结根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期合形式存在,极少通过胎盘屏障。目前临床研究显 应用胰岛素控制血糖者计划分娩时,引产前1 d睡示,妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素前正常使用中效胰岛素;引产当日停用早餐前胰岛治疗相比,疗效一致,但前者使用方便,且价格便 素,并给予0.9%氯化钠注射液静脉内滴注;正式临宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗产或血糖水平<3.9 mmol/L时,将静脉滴注的0.9%的风险升高p”,少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖氯化钠注射液改为5%葡萄糖/乳酸林格液,并以反应。100—150 ml/h的速度滴注,以维持血糖水平在2.二甲双胍:可增加胰岛素的敏感性,目前的5.6 mmol/L(100 mg/d1);如血糖水平>5.6 mmol/L,则资料显示,妊娠早期应用对胎儿无致畸性,在多囊 采用5%葡萄糖液加短效胰岛素,按1~4 U/h的速度卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测要作用。由于该药可以透过胎盘屏障,妊娠中晚期 1次,用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可万方数据guide.medlive.cn主堡塑主型盘查!Q!兰生!旦箜塑鲞箜!塑尘也』Q!!燮鱼!!!!!!:垒!型!!!Q!璺!!!!:兰!!№:!表5产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准 三、产后处理 1.产后胰岛素的应用:产后血糖控制目标以及胰岛素应用,参照非妊娠期血糖控制标准。(1)妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间,予静脉输液,胰岛素与葡萄糖比例为1:(4-6),同时监测血糖水平及尿酮体,根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2)妊娠期应用胰岛素者,一旦恢复正常饮食,应及时行血糖监测,血糖水平显著异常者,应用胰岛素皮下注注:8静脉输液速度为125 ml/h射,根据血糖水平调整剂量,所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3)妊娠期无需胰岛素治疗按照表5的方法调控血糖。的GDM产妇,产后可恢复正常饮食,但应避免高糖二、妊娠合并DKA的处理及高脂饮食。1.妊娠合并DKA的临床表现及诊断:恶心、呕 2.产后复查:产后FPG反复/>7.0 mmol/L,应视吐、乏力、口渴、多饮、多尿,少数伴有腹痛;皮肤黏为PGDM,建议转内分泌专科治疗。膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味,病情严重者出现3.鼓励母乳喂养:产后母乳喂养可减少产妇胰意识障碍或昏迷;实验室检查显示高血糖>13.9 岛素的应用,且子代发生糖尿病的风险下降。mmo]/L(250 mg/d1)、尿酮体阳性、血pH<7.35、二氧 4.新生儿处理:(1)新生儿出生后易发生低血化碳结合力<13.8 mmol/L、血酮体>5 mmol/L、电解 糖,严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议质紊乱。新生儿出生后30 min内行末梢血糖检测。(2)新生2.发病诱因:妊娠期间漏诊、未及时诊断或治 儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。(3)提早喂疗的糖尿病;胰岛素治疗不规范;饮食控制不合理; 糖水、开奶,必要时以10%葡萄糖液缓慢静脉滴产程中和手术前后应激状态;合并感染;使用糖皮注。(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红质激素等。 素。(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。3.治疗原则:给予胰岛素降低血糖、纠正代谢GDM孕妇的产后随访和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4.治疗具体步骤及注意事项:(1)血糖过高者GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人(>16.6 mmol/L),先予胰岛素0.2—0.4 u/kg一次性静群阻…。荟萃分析结果显示,GDM患者产后患脉注射。(2)胰岛素持续静脉滴注:0.9%氯化钠注射T2DM的相对危险度是7.43(95%CI:4.79~11.51)。液+胰岛素,按胰岛素0.1 U/(kg·h)或4~6 U/h的速美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program,度输入。(3)监测血糖:从使用胰岛素开始每小时监DPP)的一项研究结果显示,通过改变生活方式和测1次血糖,根据血糖下降情况进行调整,要求平药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比均每小时血糖下降3.9~5.6 mmol/L或超过静脉滴注 例减少50%以上。因此,现有的关于GDM诊断治前血糖水平的30%。达不到此标准者,可能存在胰 疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有岛素抵抗,应将胰岛素用量加倍。(4)当血糖降至 GDM妇女在产后6~12周进行随访(E级证据)。13.9 mmol/L时,将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄 产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义;指糖液或葡萄糖盐水,每2。4克葡萄糖加入1 U胰岛导其改变生活方式、合理饮食及适当运动,鼓励母素,直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮体阴性、乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。 腰围及臀围的测定,同时了解产后血糖的恢复情(5)注意事项:补液原则先快后慢、先盐后糖;注意况,建议所有GDM妇女产后行OGTr,测定空腹及出人量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后 服糖后2 h血糖水平,并按照2014年ADA的标准”51要及时补钾,避免出现严重低血钾。当pH<7.1、二 明确有无糖代谢异常及其种类,见表6。有条件者氧化碳结合力<10 mmol/L、HCO:<10 mmol/L时可 建议检测血脂及胰岛素水平,至少每3年进行1次补碱,一般用5%NaHCO。100 ml+注射用水400ml, 随访(E级证据)。 ml/h的速度静脉滴注,至pHi>7.2或二氧化以200 建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康碳结合力>15 mmol/L时停止补碱。生活方式的指导,可进行身长、体质量、头围、腹围 万方数据guide.medlive.cn·568·主兰塑主型盘查!Q!堡生!旦箜兰!鲞箜!塑曼堕!』Q垒!堡!鱼坠!!!!:垒!罂坠垫!兰!!!!:兰!!堕!:! guidelinesfor the prevention and management of diabetes in 表6非孕期血糖异常的分类及诊断标准(2014年 Canada『J1.Can J Diabetes,2008,32:S168—180. ADA标准)”” 【9]杨慧霞,魏玉梅,孙伟杰.妊娠期糖尿病诊断标准的新里程碑【J】.中华围产医学杂志,2010,13:177—180.f101 Hadar E,OatsJ,Hod M.Towardsnew diagnosticcriteria for diagnosing GDM:the HAPO study[J].J PerinatMed,2009,37: 447-449.flll Crowth
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