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中国糖尿病医学营养治疗指南2013.pdf

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资源描述
中国糖尿病医学营养治疗指南2013.pdf内容摘要: 中华糖尿病杂志 2015年 2 月第 7 卷第 2 期Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2·73· ·指南与共识·中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会 近几十年中,全球糖尿病患者数以惊人的速度增长,预 医疗费用(B)。计到 2030 年,糖尿病患者将增长到 3.8 亿,且大部分将集中 3.对于 2 型糖尿病高危人群, 强调改善生活方式,包括适于发展中国家[1]。2013 年报告中国成人糖尿病患病率已达度减轻体重(7%)和规律、适度的体力活动(每周>150 min)、11.6%[2],糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共合理饮食控制, 能够降低糖尿病发生风险(A)。卫生问题。 4.制定 MNT 方案时,应考虑患者具体需求、是否愿意改 营养治疗是糖尿病治疗的基础,是糖尿病自然病程中变及具有改变的能力(D)。任何阶段预防和控制必不可少的措施。自 1971 年美国糖5.MNT 能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、尿病学会(ADA)首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐 体重等指标(A)。原则》以来[3],ADA 率先提出医学营养治疗(MNT)的概念[4], 6.针对住院糖尿病患者 MNT 能够减少感染及并发症的并首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”[5],此后每 发生、减少住院时间及胰岛素用量(B)。2 年更新 1 次。在 2013 年,ADA 开始强调在循证基础上制二、背景定个体化营养治疗方案。 MNT 是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干 2010 年,我国制定了首个糖尿病 MNT 指南,近三年来, 预措施的总称。包括对患者进行个体化营养评估、营养诊由于《制定循证指南的方法学》更新,同时糖尿病 MNT 和代 断,制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监谢治疗领域也出现了诸多突破性进展,中华医学会糖尿病 测。MNT 通过调整营养素结构,控制能量摄入,有利于血糖学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于 2013 年启控制及改善肠促胰岛素分泌、维持理想体重并预防营养不动了《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》的修订工作, 良发生。MNT 的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支正常生长发育的前提下,纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛持技术等诸多领域,并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养β细胞负荷,从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发治疗”章节,将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:展, 进一步提高其生活质量[1]。应激性高血糖”等。2013 版指南依然坚持重点突出、简明扼 三、证据要、科学性与实践性并重,服务于临床的宗旨。 自 1990 年英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)到 2012 年 新指南将世界卫生组织(WHO)《指南编写规范》作为Look AHEAD 研 究(Action for Health in Diabetes),多 项 研方 法 学 基 础 ,将 AGREE 协 作 网(Appraisal of Guideline 究均提示,MNT 可改善血糖控制 [6] 。Look AHEAD 研究针Research and Evaluation)Ⅱ的标准作为质控标准,结合中国 对 5 145 例超重或肥胖 2 型糖尿病患者进行以营养代餐糖尿病MNT现况。以牛津分类(OCEBM)为基础, 对照国际证 为基础的强化生活方式干预,第 1 年降低 8.6%体重并显著据分级与推荐(GRADE)工作组的分级系统评价原则, 确立推荐 降低糖化血红蛋白(HbA1c)以及血压和甘油三酯(TG)水意见的A、B、C、 D级分类标准。二级文献数据库选择Guideline 平。多中心随机对照研究显示,专职营养(医)师提供每年ClearingHouse、Cochrane Library、SumSearch。一级文献数据 4~12 次的随访观察,可使患者的 HbA1c 获得 12 个月甚至更库:Medline、 EMBASE、 SCI、中国生物医学文献数据库。长时间的显著性改善[7]。在应激性高血糖及已具有营养不良或营养不良风险的 糖尿病 MNT 的循证基础糖尿病患者中,应用 MNT 能够根据适应证选择合理的营养支持方式,营养均衡的饮食、糖尿病专用配方的肠内营养以及合理的肠外营养,有助于减少胰岛素用量、将感染性并发一、推荐意见症发生率降低 51%及将总住院时间减少 9.7 d,这些证据均1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目提示 MNT 在糖尿病治疗中具有的重要作用[8]。标接受个体化 MNT,建议由熟悉糖尿病治疗的营养(医)师指导下完成更佳(A)。2.MNT 可预防糖尿病,改善生活质量和临床结局,节约 营养相关因素一、能量DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004(一)推荐意见通信作者:陈伟,Email: txchenwei@sina.com;姬秋和,Email: jqi⁃1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计uhe@fmmu.edu.cnguide.medlive.cn·74·中华糖尿病杂志 2015年 2 月第 7 卷第 2 期 Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2划,目标是既达到或维持理想体重,又满足不同情况下的营 1.碳水化合物摄入量:(1)需进行个体化设定:对糖尿病养需求(B)。患者而言,碳水化合物及脂肪、蛋白质等宏量营养素并不存2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超 在广泛适用的最佳供给比例,需在总能量控制的前提下根重个体,应建议减重(A)。据患者的代谢状态(如血脂、肾功能等)进行个体化设定。3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中,适当减轻体重(2)碳水化合物摄入量对血糖及相关代谢指标的影响:可改善胰岛素抵抗(A)。 一项系统评价结果显示:低碳水化合物饮食组的血糖、胰岛4.就减重效果而言,限制能量摄入较单纯调节营养素 素水平均明显降低,胰岛素敏感性显著增加,口服降糖药剂比例更关键(B)。量减少,并可改善 HbA1c 水平,但在极低碳水化合物饮食组5. 不 推 荐 2 型 糖 尿 病 患 者 长 期 接 受 极 低 能 量 (21~70 g/d)未见 HbA1c 的明显改善[12]。(<800 kCal/d)的 营 养 治 疗(D)。(3)碳水化合物的摄入范围:有研究显示糖尿病患者每(二)背 景 日膳食中碳水化合物供能比不应低于 45%, 可避免高脂肪的能量平衡,既要调整能量摄入以控制体重在合理范围摄入并对降低慢性病发病风险有积极意义[13]。Barnard 等[14]并改善不同疾病阶段的代谢状况,也要符合中国居民膳食研究显示,如糖尿病患者碳水化合物的来源为低 GI、高膳食推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情纤维含量食物,其占供能比可达 60%,对成年 2 型糖尿病患况下各种营养素合理摄入,预防营养不良。按照每人 25~者血糖及血脂的控制有改善作用。30 kCal/kg IBW/d 计算推荐能量摄入,根据患者身高、体重、 2.膳食纤维:多项随机对照研究显示,添加膳食纤维可性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准[9]。 延长糖尿病患者胃排空时间,延缓葡萄糖的消化与吸收,改(三)证据善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制[15-16]。谷物膳食纤维还个体化能量平衡计划对于成人目标是达到或维持理想可增强胰岛素敏感性从而改善体内胰岛素抵抗。推荐糖尿体重同时不出现营养不良,而对于儿童青少年目标是提供病患者的膳食纤维摄入量应达到并超过健康人群的推荐摄充足的能量与营养保证正常生长发育又不出现超重,妊娠入量,具体推荐量为 25~30 g/d 或 10~14 g/1 000 kCal。期糖尿病(GDM)则既要确保胎儿正常生长发育,还应使母体 3.蔗糖:临床研究表明,蔗糖引起的血糖升高幅度并不代谢状态得到良好控制。对 80 项减肥研究(历时均≥1 年)的比相同能量的淀粉引起的升幅更高,因此,不应绝对禁止患系统评价表明, 通过饮食、 饮食+运动或代餐可适度减轻体重者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。此外,需要考虑伴随蔗糖同并长时间维持(12 个月减重 4.8%~8.0%)[10]。但该治疗难以 时摄入的其他营养素(例如脂肪)的摄入量,应注意避免过长期坚持且终止后易出现体重反弹。因此,极低能量饮食多的能量摄入。故在制定和实施饮食计划时,不推荐患者不适用于长期治疗 2 型糖尿病[11]。在执行个体化的饮食计 常规添加蔗糖。划时应该包括食物选择的优化,如低血糖生成指数(GI)、富 三、脂肪含膳食纤维的食物等,整体应符合中国居民膳食推荐摄入 (一)推荐意见量(DRIs),以获得各种营养素合理摄入。1.脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确二、碳水化合物(B);膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的 25%~35%为宜(一)推荐意见(B);对超重或肥胖患者,脂肪供能比应控制在 30%以内1.推荐每日碳水化合物供能比 45%~60%(B);如碳水(A)。化合物的来源为低 GI 食物,其供能比可达 60%(A)。2.应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例(A)。2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制,但对于血脂仅 3.限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量,饱和脂肪观察到改善高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(B)。酸的摄入量不应超过供能比的 10%(A)。3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄 4.单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源,可取代部入量,推荐 25~30 g/d 或 10~14 g/1 000 kCal(B)。 分饱和脂肪酸供能, 宜大于总能量的 12%(A)。4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的 5.多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的 10%(B)。升幅更高,但摄入量太高时可能升高血糖及 TG 水平,不推 6.膳食中宜增加富含ω-3 多不饱和脂肪酸的植物油。荐常规摄入(B);不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖推荐每周吃鱼 2~4 次(尤其是ω-3 多不饱和脂肪酸含量丰作为甜味剂,过量果糖不利于血脂代谢(A)。富的鱼) (A)。5.不推荐糖尿病患者饮酒,如饮酒则需计入全日总能 7. 每 天 摄 入 3.5 g 的 ω- 3 脂 肪 酸 可 显 著 降 低 TG 水 平量,具体摄入量可参考:女性每天不超过 1 个酒精单位,男 (A);ω-3 多不饱和脂肪酸与ω-6 多不饱和脂肪酸比例宜为性每天不超过 2 个酒精单位,建议每周饮酒不超过 2 次(D)。 1∶4~1∶10(D)。(二)背景8.每日胆固醇摄入量不宜超过 300 mg(B)。碳水化合物是人体获取能量的主要来源,亦是体内多 (二)背景个器官系统的主要能源物质;但碳水化合物摄入过多易影膳食脂肪作为一种重要的营养物质不仅为机体提供能响血糖控制,并增加胰岛负担。因此,合理摄取碳水化合物 量与必需脂肪酸,促进脂溶性维生素的吸收,还能增进食物成为影响糖尿病患者病程进展的重要内容。的美味,增加饱腹感。然而,由于其能量密度较高,过多摄(三)证据入会对健康带来一系列的问题。 guide.medlive.cn中华糖尿病杂志 2015年 2 月第 7 卷第 2 期 Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2 ·75·(三)证据 针对健康人群的研究指出,高蛋白膳食组(占总能量的 1.总摄入量:遵循膳食指南的意见,推荐每日膳食脂肪20%~30%)与常规蛋白质摄入量膳食组(<20%)相比,两者摄入占总能量的 25%~35%。对于超重或肥胖患者,研究对空腹血糖、HbA1c、总胆固醇及 LDL-C 水平的影响均无显表明脂肪供能比控制在 30%以内更有利于减重。此外,关 著差异 [25]。因此,建议肾功能正常的糖尿病患者遵循健康于不同产热营养素对糖尿病影响的 Meta 分析发现,在预防 人群的蛋白质适宜摄入量, 占总能量的 15%~20%。糖尿病的发生过程中,植物脂肪显著优于动物脂肪,故此建除了总蛋白质的摄入量,不同来源的蛋白质对糖代谢议增加植物脂肪占膳食总脂肪的比例[17]。 的影响同样备受关注。研究指出大豆及其制品虽然对空 2.饱和脂肪酸与反式脂肪酸:大量研究表明,过多摄入饱 腹血糖、胰岛素及 HbA1c 水平无影响;但能降低血胆固醇、和脂肪酸能使体内总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) LDL-C 与 TG,并提高 HDL-C[26]。水平增高,促进动脉粥样硬化的发生,增加冠心病的患病风Atkins 膳食(碳水化合物占总能量 17.7%~34.5%;蛋白险。一项系统评价发现,减少饱和脂肪酸的摄入能使胆固 质占 20.6%~27.7%、脂肪占 44.3%~54.7%)具有减轻体重醇水平降低 7%,并使心血管事件的发生降低 14%[18]。Meta的作用。Meta 分析显示高蛋白膳食能在短期内(平均 3 个分析 [19] 表明反式脂肪酸能显著增加 LDL-C 水平,显著降低月)使体重及腰围减少[27]。然而,高蛋白质膳食对减重的长HDL-C 的水平。期作用并不理想,一项随访时间长达 2 年的研究未能发现 3.单不饱和脂肪酸:有确切证据表明,在摄入同等能量高蛋白摄入能显著减轻体重 [27]。因此,不建议超重或肥胖的前提下,以单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸、碳水化合物人群使用高蛋白膳食作为长期的减重方式。的膳食不仅能改善糖尿病患者血压、糖脂代谢,还能减轻体近年来研究表明乳清蛋白能促进肠促胰素的分泌,提重[20]。两项 Meta 分析分别显示膳食中摄入单不饱和脂肪酸高胰岛素敏感性。同时,乳清蛋白中所含亮氨酸及其代谢占总能量比>12%组相比<12%组,体内脂肪含量显著减少, 产物能减少肌肉蛋白的分解,增加瘦体组织。系统回顾研收缩压与舒张压显著降低,HbA1c 显著降低[21-22]。究显示,膳食中增加乳清蛋白的摄入有助改善糖代谢,减轻 4.多不饱和脂肪酸:ω-3 多不饱和脂肪酸对脂代谢的影体重[28]。响是多方面的。Meta 分析指出每天摄入ω-3 多不饱和脂肪五、维生素及微量元素酸≥250 mg 可显著降低突发心脏病死亡率、总致死性心血(一)推荐意见管疾病的风险,并且呈剂量依赖性 [23]。但过量摄入易发生 1.尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量脂质过氧化,导致自由基的产生,反而对细胞和组织造成损补充维生素会产生代谢益处,不推荐此类患者常规大剂量伤。因此,推荐多不饱和脂肪酸的摄入量不超过供能比的 补充维生素(B)。10%。此外,针对ω-3 与ω-6 脂肪酸之间最适合的比例,目前2.维生素 D 缺乏与糖尿病发生有关,但无证据表明在糖尚无明确的证据,专家推荐比例为 1∶4~1∶10。 耐量受损(IGT)的患者补充维生素 D 能预防糖尿病发生 5.胆固醇:胆固醇具有重要的生理意义,但过量摄入会(A)。导致高胆固醇血症,增加动脉硬化的风险。一项随访 9 年 3.不建议常规大量补充抗氧化维生素,例如维生素 E、C的前瞻性队列研究显示,在 2 型糖尿病患者,心血管疾病发和胡萝卜素,且需考虑其长期安全性(A)。生的风险与胆固醇的摄入量呈显著正相关 [24]。因此,对糖 4.烟酸不能减少糖尿病发生,但对已确诊糖尿病的患尿病患者,应限制摄入胆固醇,建议每日控制在 300 mg者补充烟酸具有调节血脂、降低血磷等作用(B)。以内。 5.补充 B 族维生素,可改善糖尿病神经病变(B)。 四、蛋白质6.补充 300~600 mg 的α-硫辛酸,可改善神经传导速度(一)推荐意见 及周围神经症状(B)。 1.针对肾功能正常的糖尿病患者,推荐蛋白质的适宜 7.联合补充维生素 C 和 E 及镁、锌可能助于糖尿病患者摄入量在总能量的 15%~20%(B)。的血糖控制,并改善肾小球功能,降低血压;但联合补充维 2.植物来源的蛋白质,尤其是大豆蛋白,相比动物蛋白生素 C、E 并不能降低 1 型糖尿病孕妇发生先兆子痫的风险更有助于降低血脂水平(A)。(B)。 3.高蛋白膳食在短期内(3 个月内)有助于减轻体重 (二)背景(A)。维生素作为机体物质代谢的辅酶和(或)抗氧化剂,其 4.不建议超重或肥胖人群使用高蛋白质膳食长期应用 缺乏及失衡在糖尿病及其并发症的发生发展中有重要作(B)。用。糖尿病患者应认识到从天然来源和均衡饮食中获得维 5.乳清蛋白有助促进胰岛素分泌,改善糖代谢,并在短生素以达到每日需要量的重要性。在某些特殊群体中,如期内减轻体重(B)。老年人、孕妇或哺乳期妇女、严格的素食者,或采用限制能(二)背景 量摄入的个体以及糖尿病手术患者,可能需要补充多种维 尽管各国的指南对糖尿病患者蛋白质的适宜摄入量均生素。有明确推荐;但近年来关于蛋白质摄入量、蛋白质来源对血 (三)证据糖、脂代谢及体重影响的研究大量涌现。1.维生素 A:目前认为血中低水平胡萝卜素并不增加 2 型(三)证据 糖尿病发生的风险,补充胡萝卜素对 2 型糖尿病的发生也无 guide.medlive.cn·76·中华糖尿病杂志 2015年 2 月第 7 卷第 2 期 Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2保护作用。对某些患有 1 型糖尿病的特殊人群,补充维生些人群中,如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制素 A 可能有益。饮食的肥胖者、糖尿病手术者可能需要补充部分微量元素 2.维生素 C:临床研究显示,糖尿病患者补充维生素 C (D)。对糖尿病发病率及心血管并发症并无明显保护作用。1 型 8.膳食摄入足够锌可降低空腹血糖水平(B)。糖尿病孕妇补充维生素 C 和维生素 E 不能明显降低先兆子9.膳食摄入足够镁可有助于预防胰岛素抵抗及 2 型糖痫的发生,但某些抗氧化维生素水平低于正常孕妇者适量尿病(B)。补充可能有益[29]。 (二)背景 3.维生素 E:在人群研究中,1 型糖尿病患者补充维生素锌与胰岛素的合成、分泌、贮存、降解、生物活性及抗原E 可能有益。队列研究发现 1 型糖尿病孕妇,血清维生素 E 性有关,缺锌时胰腺和β细胞内锌浓度下降,胰岛素合成减水平低与子痫的发病密切相关[30]。但横断面调查发现,2 型 少。三价铬是人体必需的微量元素,三价铬的复合物在人糖尿病患者饮食中维生素 E 的摄入与血清α-生育酚的水平 体中被称作“葡萄糖耐量因子”,有利于改善糖耐量。临床无明显联系,而血清α-生育酚水平与总胆固醇、腰围密切相和动物实验显示,铬是维持正常糖代谢必需的元素。镁是关。对糖尿病患者单独补充维生素 E 不能改善胰岛素抵抗多种糖代谢酶,如葡萄糖激酶、醛缩酶、糖原合成酶体内许及调整血脂水平。 多酶的辅助因子。糖尿病患者钙、磷代谢异常可诱发骨代 4.维生素 D:糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者,维谢病理生理改变,如骨量减少和骨质疏松。生素 D 缺乏较为常见。目前研究多支持低水平维生素 D (三)证据会增加糖尿病及相关并发症的发生。一项 Meta 分析(n= 研究结果显示适量补充微量营养素可提高 2 型糖尿病9 841),随访 29 年,认为低 25-羟维生素 D 水平会增加 2 型 患者免疫功能,减少一般感染的发生[34]。Meta 分析发现,限糖尿病发生风险 [31] 。另一项 Meta 分析显示,妊娠期维生制糖尿病患者食盐摄入后可明显降低血压,其降压效果接素 D 水平与 GDM 发生相关[32]。尚无足够证据提示糖尿病或近于单用降压药控制水平;同时建议糖尿病高血压患者每IGT 患者应补充维生素 D。日食盐摄入应低于推荐摄入量(5~6 g), 但具体的摄入量有 5.B 族维生素:对高脂血症患者补充烟酸,不能减少糖待临床证实[35]。尿病发生,甚至有升高血糖的趋势,但对已确诊的糖尿病或 心血管病初级预防研究结果看到补硒可使 2 型糖尿病代谢综合征患者则有利于调节血脂、降低血磷、改善小动脉 风险增加,但未达到统计学意义。最新的证据不支持使用血管舒张功能和血管顺应性。糖尿病患者补充 300~600 mg硒补充剂作为心血管疾病的一级预防 [36]。对于已有足量硒的α-硫辛酸是安全的, 并可改善患者的神经传导速度及周围 摄入的人如果再额外补充,可能会增加患 2 型糖尿病的风神经症状[33]。补充维生素 B1 有利于 2 型糖尿病患者血糖控险, 不宜服用硒补充剂。制。长期应用二甲双胍容易引起维生素 B12 缺乏。甲钴胺 荟萃分析显示在患有 2 型糖尿病的受试者中,补铬可为维生素 B12 的衍生物,常用于糖尿病神经病变的治疗,长改善 HbA1c 和空腹血糖;研究发现补铬没有一致的有效性,期应用对糖尿病大血管并发症亦有一定效果。 但可降低血脂 [37]。补充吡啶甲酸铬并未改善胰岛素抵抗或 6.联合维生素与微量元素:研究显示, 2 型糖尿病患者联糖代谢障碍患者 2 型糖尿病的发病风险。常规补铬是否有合补充维生素 C 及 E、 镁、 锌,能明显改善肾小球功能、降低血益于糖尿病患者目前尚有争议。压、降低空腹血糖、降低丙二醛酸; 1 型糖尿病孕妇(孕 8~22 研究显示从怀孕初期补充铁,不增加妊娠糖尿病的风周)每日补充维生素 C 100 mg 和维生素 E 400 U 直到妊娠分险,反而可能对妊娠有益处。从生物和流行病学研究新出娩, 并不能降低 1 型糖尿病患者发生先兆子痫的风险[29]。现的证据表明,铁蛋白水平和血红素铁的摄入量增加与患2型 六、无机盐及微量元素糖尿病的风险有高度相关性;总锌的摄入量与降低空腹血糖(一)推荐意见水平有较高的相关性 [38]。镁与胰岛素抵抗的发生之间有 1.基于现有证据,适量补充微量营养素可提高 2 型糖尿 关系。病患者免疫功能,减少一般感染的发生(A)。七、甜味剂 2.限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压,其效 (一)推荐意见果接近于单用降压药物的控制水平(C)。糖尿病患者适量摄入糖醇或非营养性甜味剂是安全的 3.糖尿病患者缺乏钙及维生素 D 可能对血糖产生负面(A);但并无肯定的代谢益处(C)。影响,联合补充可有助于改善糖代谢(C)。(二)背景 4.在心血管病的初级预防研究中,补硒可能使 2 型糖尿 美国食品药品监督管理局(FDA)批准的 5 种非营养性病风险增加;对于已经有足够硒摄入者若再额外补充,可能 甜味剂分别是:乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和会增加 2 型糖尿病的患病风险(B)。三氯蔗糖。此外,还有一种公认安全的天然甜味剂甜菊糖 5.常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。可限量使用。FDA 针对这些非营养性甜味剂制定了日容许在有铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者,补充铬可能有益(C)。摄入量,公众(包括糖尿病患者和孕妇)在低于日容许摄入 6.铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生,量的情况下食用这些甜味剂是安全的。但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加 GDM 的风险(B)。 (三)证据 7.未得到控制的糖尿病容易发生微量元素缺乏,在某没有证据表明摄入糖醇会降低血糖、能量摄入或体 guide.medlive.cn中华糖尿病杂志 2015年 2 月第 7 卷第 2 期 Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2 ·77·重。日常监测碳水化合物的摄入量,包括限制膳食中糖的 3.每日摄入 500 mg 的多酚类物质,可使 2 型糖尿病患者摄入量,仍是控制血糖的主要手段。但目前仍无足够证据发生心脑血管疾病的风险下降 5%;2 型糖尿病患者可适量支持非营养性甜味剂可减少糖或碳水化合物的摄入,降低摄入茶多酚或绿茶提取物(C)。发生心血管疾病的风险。 4.花青素和富含花青素食物的摄入与糖尿病发生呈负 八、二甲双胍与营养素相关(C)。 (一)推荐意见 (二)背景 1.长期应用二甲双胍增加维生素 B12 缺乏风险,推荐此 植物化学物通常是指植物性食物在代谢过程中产生的类患者常规补充维生素 B12(A)。 次级代谢产物,通过降解或合成产生不再对代谢过程起作 2.长期使用二甲双胍者应定期监测维生素 B12 浓度[39], 用的化合物。现已发现植物化学物对人体有多种生理功能以预防和治疗维生素 B12 缺乏(C)。 包括抗氧化、调节免疫、抗感染等,还包括降血糖、改善胰岛 3.维生素 B12 的推荐量(2.4 mg/d)和常规用量(6 mg)可素抵抗。能不足以纠正二甲双胍相关维生素 B12 缺乏,建议增加其 (三)证据摄入[40](B)。1.植物固醇:2011 年,Musa-Veloso 等 [44] 对 114 项相关研 (二)背景 究进行 Meta 分析后发现,植物固醇和植物甾烷醇酯可分别 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双 使受试者血 LDL-C 降低 8.3%~16.4%和 8.4%~17.1%,并存胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药在显著的剂量效应关系,且每天摄入超过 2 g 植物固醇,可中的基础用药。我国 2 型糖尿病防治指南中,强调二甲双胍 能进一步降低冠心病的发病风险。2001 年美国国家胆固醇与生活方式干预同时进行, 二甲双胍是超重及肥胖的 2 型糖教育项目(NCEP)建议:在特定人群的膳食中每日补充 2 g尿病患者的一线药物,正常体重患者的一线药物之一。近植物甾醇酯或甾烷醇酯可降低血 LDL-C 的水平,从而降低期对于长期应用二甲双胍对糖尿病患者各种营养素和营养冠心病的发病风险[45]。相关指标的影响和作用的研究还不够全面和深入。2.大豆异黄酮:Ricci 等 [46] 对 10 项针对非亚洲绝经期妇 (三)证据 女的大豆异黄酮补充研究进行 Meta 分析发现,虽然受试者 长期使用二甲双胍治疗增加维生素 B12 缺乏风险,导血糖无明显降低,但染料木素对胰岛素抵抗改善效果显著,致同型半胱氨酸浓度升高[41]。另外,年龄增长、二甲双胍剂也说明大豆异黄酮对糖代谢有一定的调节作用。量和使用时间很大程度上影响二甲双胍相关维生素 B12 缺3.多酚:最新一项 Meta 分析显示,膳食摄入黄酮类化乏的风险。合物最多的个体患 2 型糖尿病的风险是摄入最少个体的 九、α-葡萄糖苷酶抑制剂与营养素0.91 倍,且每天摄入 500 mg 黄酮类物质可使患 2 型糖尿病 (一)推荐意见 的风险降低 5%[47]。 对于 2 型糖尿病患者,α-葡萄糖苷酶抑制剂对总胆固醇4.花青素:又称花色素,是存在于植物中的水溶性天然和 LDL-C 的水平无显著影响,对 TG、HDL-C 水平的影响存 色素, 属类黄酮化合物。一项 Meta 分析表明,摄入花青素和在争议,建议定期检测血脂水平(B)。 富含花青素食物与糖尿病的发生呈负相关,其他膳食成分 (二)背景 亦有可能有协同作用[48]。 α-葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸 十一、膳食结构收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物。α-糖苷酶抑制剂可 (一)推荐意见与多数口服降糖药联用,甚至可与胰岛素联用。目前已上 1.建议糖尿病患者遵循平衡膳食原则,膳食总能量摄市的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有 3 种:阿卡波糖、伏格列波入应符合体重管理目标,其中 45%~60%来自碳水化合物,糖和米格列醇。25%~35%来自脂肪,15%~20%来自蛋白质(D)。 (三)证据2.在保证宏量营养素的供能比适当的前提下,可结合 一项对照平行研究发现,经阿卡波糖 18 周的治疗,患患者的代谢目标和个人喜好制定个体化的膳食结构(D)。者 HbA1c 水平得到改善;两组的 TG、总胆固醇和 LDL-C 水平3.低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食无显著差异 [42]。另有研究显示,阿卡波糖治疗显著降低空在短期内(2 年内)可有效减轻体重。若采取低碳水化合物腹血糖、TG 水平、极低密度脂蛋白胆固醇;但未显著影响血 饮食, 应定期监测血脂、肾功能和蛋白质摄入量(A)。清总胆固醇、LDL-C 和 HDL-C 水平[43]。 4.限制能量的地中海饮食能降低糖尿病患者心血管疾 十、植物化学物 病的风险(A)。 (一)推荐意见5.地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险(C)。\ 1.糖尿病合并高脂血症患者膳食中每日补充 2 g 植物固 (二)背景醇或甾烷醇酯,可降低血 LDL-C 的水平,并降低冠心病的发从膳食结构分析膳食与糖尿病的关系,能弥补单一营病风险(B)。养素分析的片面性和孤立性,更能较全面的阐明膳食的整 2.大豆异黄酮能够改善绝经后 2 型糖尿病患者的胰岛体作用。近年来有多种膳食结构被证明对糖尿病防治有素抵抗、血糖控制和血浆脂蛋白水平,从而降低其患冠心病 益,主要是低碳水化合物饮食、低脂饮食、地中海饮食、美国风险(B)。 预防和控制高血压的饮食方案(DASH 饮食)和素食。 guide.medlive.cn·78· 中华糖尿病杂志 2015年 2 月第 7 卷第 2 期 Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2 (三)证据 5%)可 改 善 胰 岛 素 抵 抗 、降 低 血 糖 、血 脂 和 血 压 ;Look碳水化合物的摄入量是影响血糖的主要因素。多项研AHEAD 研究为期 1 年的强化生活方式干预显示,体重平均究表明,肥胖或 2 型糖尿病患者采取低碳水化合物饮食能下降 8.6%,HbA1c 显著降低,心血管疾病危险因素减少,包括安全、有效地减轻体重(2 年内),同时能降低血清 TG、升高 降低血压和 TG、升高 HDL-C 等;上述益处在研究第 4 年仍HDL-C。且提示减重效果优于传统的低脂饮食。两项 Meta 存在 [56]。有规律的锻炼可预防高危人群发展为 2 型糖尿分析指出,低碳水化合物饮食(供能比 4%~45%)可改善糖病。ADA 和美国运动医学院(ACSM)的联合声明中总结了尿病患者的空腹血糖,降低 HbA1c[20,49]。目前多数国家的糖 2 型糖尿患者运动的益处及证据级别。尿病治疗指南不推荐碳水化合物摄入量<130 g/d,采取低碳 对于 1 型糖尿病患者,在强化胰岛素治疗基础上由营水化合物饮食减重时,建议监测血脂、肾功能和蛋白质摄入 养(医)师指导,增加了饮食灵活性,并降低 HbA1c,且没有严量变化,必要时调整治疗措施[50]。 重低血糖和心血管风险[57]。对于 2 型糖尿病患者,增加与注Meta 分 析 表 明 ,与 低 脂 - 标 准 蛋 白 饮 食(蛋 白 供 能册营养(医)师接触的时间和(或)课程次数与体重、HbA1c、12%~18%)相比,等能量的低脂-高蛋白饮食(蛋白供能 空腹血糖、总胆固醇及 TG 下降相关。增加随访频率可改善25%~35%)更能显著降低肥胖者体重、脂肪群和血清 TG, 临床结局。对于长期的代谢控制,持续地由营养(医)师提维 持 瘦 体 组 织 ,而 对 空 腹 血 糖 、胰 岛 素 、血 压 、LDL- C 和 供 MNT 很重要。HDL-C 水平无显著影响[51]。二、MNT 的管理与低脂饮食比较,采取地中海饮食使糖尿病的发生率 (一)推荐意见下降 52% [52]。系统评价分析也证实,地中海饮食能显著降 1.糖尿病前期或糖尿病患者,应常规进行 MNT 评估,并低 2 型糖尿病患者体重和 HbA1c,升高血清 HDL-C,从而降 由具备糖尿病和临床营养经验的营养(医)师或糖尿病医师低心血管疾病的发生风险[20]。 给予个体化 MNT(B)。有证据表明,各类膳食结构均可应用于糖尿病的管理,2.MNT 注意个体化,以患者为中心的交流管理模式应但没有一个能符合所有糖尿病患者的“理想”的膳食结构。 考虑患者的喜好、评估文化程度和计算能力以及文化障碍目前我国推荐糖尿病患者采取平衡膳食,能量摄入应符合(B)。体重管理目标,其中 45%~60%来自碳水化合物,25%~ 3.MNT 的开展,需要形成具备营养治疗、糖尿病医学治35%来自脂肪,15%~20%来自蛋白质。推荐一种膳食结构疗及行为干预等专业背景的多学科团队(B)。时,需考虑患者的代谢目标和个人喜好。4.应当对社区医师开展 MNT 相关培训,以促进其开展 营养治疗工作的能力(C)。 MNT 方法及管理(二)背景MNT 涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养一、糖尿病营养教育干预计划并在一定时期内实施营养干预。MNT 管理是糖尿(一)推荐意见病自我管理教育(DSME)重要内容之一。实施管理计划要1.营养教育有助于改善糖耐量,降低糖尿病发病风险,求的目标和治疗计划是个体化的,应考虑患者年龄、学校或并有助于降低糖尿病慢性并发症的发生(A)。工作进度和状况、体力活动、饮食习惯、社会状况和文化因2.营养教育目标:控制体重,建议所有超重或肥胖的糖素, 以及有无糖尿病并发症或其他医疗条件。尿病患者或有糖尿病风险的个体减重(A);对于超重或肥胖 (三)证据的糖尿病患者,需限制总能量摄入,宏量营养素组合应个体有关 MNT 的临床研究发现,1 型和 2 型糖尿病患者均可化(A);体力活动和行为干预是体重控制方案的重要组成部从系统化的 MNT 中获益。多项研究发现,包含有 MNT 管理分,同时有助于保持已减轻的体重(B)。的 DSME 可改善临床结局。在初级保健和社区管理多种慢3.营养教育实施应包括:个体化营养咨询、营养处方 性病共存的研究中,亦发现应该考虑到疾病相关的营养、生(B);运动处方(A);适度的咨询-随访频率(B)。 活情况、功能等状态;任何的干预措施应以患者为中心,考(二)背景虑到其价值观和喜好[58]。营养教育在糖尿病一、二、三级预防中均发挥重要作Cochrane 系统评价发现,包括营养治疗的团体教育可用,包括延缓糖尿病发生、改善合并症和并发症。教育和指 有效改善 2 型糖尿病患者空腹血糖/HbA1c 及糖尿病知识,降导应是长期和随时进行的,特别是当血糖控制较差需要调低 收 缩 压 、体 重 并 减 少 糖 尿 病 用 药 [59]。 个 体 化 教 育 对整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时。HbA1c>8%的患者的血糖控制有帮助。在糖尿病的综合治(三)证据疗小组中,应由一位熟悉 MNT 的营养(医)师发挥主导作大型研究均证明生活方式干预可持续减少糖耐量异常用, 同时熟知 MNT 的小组成员支持其贯彻实施[60]。或糖尿病高危人群罹患 2 型糖尿病的速度,包括大庆研究MNT 的成功开展,可明显减少住院率,且减少住院费(20 年降低 43%)[53]、芬兰糖尿病预防研究(DPS,在 7 年内减 用。在社区、门诊及初级保健系统,健康专业人员多层面的少 43%)[54] 以及美国糖尿病预防计划研究(DPPOS,10 年减 干预可提高糖尿病管理的绩效。良好的 MNT 还有赖于三少 34%)[55]。级医院专业人员与社区门诊基层医师之间的良好合作。包对于 2 型糖尿病患者,研究表明适度减重(体重降低含有 MNT 的 DSME、糖尿病自我管理支持(DSMS)同样适用guide.medlive.cn中华糖尿病杂志 2015年 2 月第 7 卷第 2 期 Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2 ·79·于教育和支持糖尿病前期的患者,可预防或延缓糖尿病的 (二)背景发生。患者参与 DSME/T,可遵循最佳的糖尿病治疗建议, 食物交换份[16]是将食物按照来源、性质分类,同类食物减少并发症和提高生活质量、降低糖尿病治疗费用。 在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相 由此可见,MNT 可改善临床结局、健康状况和生活质近,不同类食物间所提供的能量也是相同的。食物交换份量,并符合成本效益,建议了解和熟练糖尿病管理和教育的的 使 用 应 在 同 类 食 物 间 进 行 ,以 可 提 供 能 量 为 334.4~注册营养(医)师作为团队成员提供 MNT。 376.2 kJ(80~90 kCal)作为一个交换单位。 三、血糖生成指数(GI) (三)证据 (一)推荐意见 基于 GL 概念的食物交换份法应用于 2 型糖尿病患者 1.进行富碳水化合食物选择指导时,参考 GI 和血糖负的饮食教育中,在控制血糖、HbA1c、血脂和体质指数(BMI)荷(GL)可能更有助于血糖控制(B)。 均优于传统的食物交换份法 [64]。另一项基于 GL 概念的食 2.低 GI/GL 饮食有助于降低 2 型糖尿病前期人群的血 物交换份法应用于妊娠糖代谢异常病例对照研究显示,餐糖和 HbA1c(A)。后血糖较传统的食物交换份法更容易控制[65]。 3.低 GI 饮食有助于妊娠糖尿病患者血糖和体重控制 五、碳水化合物计数法(A)。(一)推荐意见 4.评价某种食物升血糖能力时,应同时考虑其 GI 及 GL1.1 型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行 MNT 具(D)。有更佳的灵活性、易用性、简单性(C)。 5.评价饮食对餐后血糖的影响应采用混合膳食 GI(D)。 2.碳水化合物计数法短期和长期应用都有助于改善 (二)背景
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