女性健康【第25课】巧克力囊肿：这么好听的名字要警惕，50%的会不孕，还会癌变.doc

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女性健康【第25课】巧克力囊肿：这么好听的名字要警惕，50%的会不孕，还会癌变.doc内容摘要: 子宫内膜异位症上节课提到：继发性痛经通常是器质性盆腔疾病的后果，一般是初潮后数年方症状，能找到疾病的根源：子宫内膜异位症（这节课讲）；子宫腺肌病；盆腔炎性疾病（之前讲过）等等。那我们今天主要介绍的就是引起继发性痛经的子宫内膜异位症什么是子宫内膜异位症？子宫内膜组织，出现在子宫体以外的部位的时候，成为子宫内膜异位症，翻译过来就是：子宫内膜长到了不该长到的地方了。子宫内膜，咱们之前说过：内膜层：衬于宫腔表面。受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落。子宫内膜组织，出现在子宫体以外的部位的时候，成为子宫内膜异位症。可以去任何地方，肚脐、膀胱、肾、输尿管、肺、乳腺、甚至大腿等等。（真的有极个别的病人周期性的咯血，后来发现子宫内膜异位到了呼吸道，也随着月经周期生长脱落！）子宫内膜异位最常见的地方时，卵巢和盆腔里的韧带。在卵巢的时候一般叫做巧克力囊肿。既然是内膜，即使不在子宫腔，它也会受到月经周期雌孕激素波动的影响，来一次月经，就长一点。然后脱落的内膜又不能像月经一样排出，只能憋在囊肿里，越憋越多，越憋越大。这些陈旧性的出血，浓浓的、憋在一起、久而久之，样子类似黏糊糊的巧克力汤儿，所以俗称巧克力囊肿。其实她的学名是“卵巢子宫内膜异位囊肿”。子宫内膜是怎么异位到卵巢的呢？这个比较复杂，目前假说很多。最经典的理论，被大家广泛接受的就是经血逆流种植学说：月经血从输卵管逆流到盆腔，个别有活性的小内膜扎根种植下来，走到哪儿，就长到哪儿。最常见部位当然是卵巢。但其实经血逆流的患者中，只有 15%有子宫内膜异位症。即使这样，也不建议月经期啪啪啪！！！巧克力囊肿（或者子宫内膜异位症）有什么症状呢？哪些情况可能是长了巧克力囊肿（子宫内膜异位症）？症状特征大多与月经周期密切相关。约 25％的女性无任何症状。(1)痛经和慢性盆腔痛：最典型的症状痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重。典型的痛经多于月经开始前 1-2 天出现，月经第 1 日最剧烈，以后逐渐减轻并持续至整个月经期。疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，有时可放射至会阴、肛门及大腿。部分患者伴有直肠刺激症状，表现为稀便和大便次数增加。也有腹痛时间与月经不同步者，少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔痛至经期加剧。（2）啪啪啪痛（性交痛）：约 30％患者可出现性交痛多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者。性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛更明显。（3）月经异常：15％-30％患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不净。月经异常可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关；部分患者可能与同时合并有子宫腺肌病（上节课讲到啦）或子宫肌瘤有关。（4）不孕：内异症患者不孕率高达 50％。可能是因为内异症引起盆腔黏连、输卵管黏连导致输卵管通畅程度受影响；巧克力囊肿还会影响卵巢功能，不排卵；还会产生许多炎性因子影响正常的妊娠。（5）急腹痛：卵巢子宫内膜异位囊肿经常会经期囊内出血，憋着憋着憋爆了。囊内液体流人盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。破裂多发生在经期前后或经期，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。（6）其他特殊部位症状：盆腔外组织有异位内膜种植和生长时，多在病变部位出现结节样肿块，并伴有周期性疼痛、出血或经期肿块明显增大，月经后又缩小。肠道内异症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。膀胱内异症可在经期出现尿痛和尿频，血尿，但多被严重的痛经症状掩盖而被忽略。瘢痕内异症（剖宫产术后切口处常见）可见瘢痕处结节于经期增大，疼痛加重。巧克力囊肿（或者子宫内膜异位症）是怎么发现的呢？除了常规妇科检查外，超声是最有价值的无创性检查方法，如果超声也吃不准，可以考虑做核磁共振检查。再联合一下血 CA125 检查，子宫内膜异位症、腺肌症等多数会有一定程度的升高。当然，还需要和其他类型的卵巢囊肿做鉴别，最最准确的当然是手术+病理诊断，其他的检查都是初步的有倾向性的判断。关于治疗的门诊患者们各种问题？我想要宝宝，发现巧克力囊肿了怎么办？如果囊肿小于 4cm，痛经较轻，也没有不孕的病史，那么可以直接试孕。试孕过程中要定期复查超声和血 CA125。一旦怀孕，那么就是最好的治疗。因为，你会至少 9 个月不来月经，就把异位的子宫内膜饿死了。孕期的巧克力囊肿基本不会生长，甚至到后期会缩小。假如做了剖宫产，可以顺带处理一下囊肿。顺产的话，产后继续随访超声，不进展也可以不手术，或者用药物控制延缓一下。产后哺乳时间可以长一点，可以让月经复潮迟一点，让异位的子宫内膜饿死的彻底一点。医学上都怎么治疗呢？可采用药物或（和）手术治疗（保守性或根治性）。迄今为止，除根治性手术外，尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗抑或保守性手术都有很高复发率。因此，应根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及对生育要求等加以选择，强调个体化治疗。症状轻或无症状的轻微病变选用期待治疗；有生育要求的轻度患者明确诊断后先行药物治疗，病情重者行保留生育功能手术（只切除病灶）；年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术（子宫双侧卵巢、输卵管）。l.期待治疗：定期随访，轻微经期腹痛：应用止疼药〈芬必得这种药店能买到的，不会成瘾的，别扛着可以吃止疼药）治疗病变引起的腹痛或痛经。期待治疔期间，病情可能会进一步发展，2．药物治疗：包括对症治疗和激素抑制治疗。(1)对症药物治疗：多采用止疼药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。（2）激素抑制治疗：其主要原理是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经导致异位内膜萎缩、退化、坏死。1）假孕治疗：口服避孕药：可缓解痛经和减少经量。一般用法是每日 1 片，连续或周期应用至少 6 个月。副作用相对较轻，常见的有恶心、乳房胀痛、体重、情绪改变和点滴出血等。2）假绝经治疗：GnRHa：出现暂时性绝经，起到药物暫时去势的作用而达到治疗目的。每 28 天打一针，不来月经了，异位内膜也就饿死了。但是副作用也相对大一点，更年期症状。用药时间就不能太长，一般 3-6 个月。所有的这些药物，在用药期间，对病情有不同程度的抑制，但是停药后，基本都会继续进展。3，手术治疗：什么时候需要手术呢？（其实这种情况需要您就诊门诊和医生慎重决定，我在这里只是一个科普和小小的提示）如果囊肿增大到 5cm，CA125 升高明显，痛经严重药物保守治疗无效，或者试孕 1 年没有成功。那么，就需要做手术了手术方式：有开腹手术和经腹腔镜手术两种。多数都会选择微创手术。（1）保留生育功能的手术；去除病灶，保留子宫和双侧或一侧附件。适用于年轻患者和有生育要求的患者。术后复发率约 40％。术后尽早妊娠或加用药物治疗有助于降低复发率。（2）保留卵巢功能的手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术，又称为半根治手术。症状明显且无生育要求的 45 岁以下患者。手术后仍有约 5％的复发率。（3）根治性手术：包括去势手术及全子宫、双附件切除术。无激素作用，异位内膜自行萎缩退化消失。适用于近绝经期、症状明显。4．不孕的治疗：药物治疗对改善生育状况帮助不大。腹腔镜手术能提高术后妊娠率，希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗而应行促排卵等治疗，争取尽早妊娠。手术后 2 年内不能妊娠者，再妊娠机会甚微。特别要注意的是，为什么刀也开了，还是又长出来了呢？巧克力囊肿剥除术后，很容易复发。据统计，保守性手术后，5 年复发率高达 40%-50%，手术+药物联合治疗也有 20%的复发率。如果复发了，还要有生育的要求，那么首先不是马上再去手术，因为反复手术，会加快卵巢储备功能的衰退，降低妊娠的成功率。建议先到生殖中心做个评估，后续听生殖医学大夫的建议。

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